统一标准出台在即重疾险从四个方面换脸

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统一标准出台在即重疾险从四个方面换脸

倍受业内瞩目的重大疾病险统一标准将于明年初正式推出。近日，保监会向各寿险公司及健康险公司下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》征求意见稿，并规定最晚明年6月1日，全行业将参照新的《使用规范》。不少市民致电本周刊，询问重疾险的统一标准出台后具体会带来哪些方面的变化。根据保监会“重疾险”定义办公室日前传出的消息，新的行业标准将从统一疾病定义、理清疾病亚型、划定必保疾病、放宽诊疗限制四方面对“重疾险”作出规范，同时将理赔尺度略为调宽，并启动重疾险条款通俗化工作。

　　制订疾病定义库陈先生去年投保了30万元的一款重疾险，年缴保费近6万元，今年左肾因患癌症被手术切除。然而在索赔时，保险公司却以“左肾疾病导致的左肾缺失并不符合身体全残的范畴，两个肾都失去才符合理赔条件”为由拒绝给付。但同样的病例，同病房的姚先生却获得了另一家保险公司的全额理赔。

两家公司执行两种不同的理赔标准，实在让陈先生难以接受。类似事例不少：各家保险公司的条款五花八门，往往同一种疾病在甲公司可以赔，在乙公司却不可以，缺乏有效的标准，致使重疾险理赔成为保险公司单方面说了算的事情。如果保险公司想怎么解释就怎么解释的状况不改变，假如对各种疾病定义一直不统一，有朝一日重疾险理赔所引发的争议、投诉乃至重大纠纷，有可能严重损害保险公司的形象，阻碍保险业务的发展。

　　好在重疾险理赔缺少统一标准的“重疾”，终于引起有关部门和保险公司的重视。据悉，保监会的疾病定义库目前已经完成，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对包括癌症、重大器官移植、急性心肌梗塞等最常见的25种重大疾病很快都将有统一的定义。这类疾病定义一旦公布，将成为保险公司理赔的依据，市民也能更清楚重疾险对自己的保障究竟有多少，不必顾虑保险公司随意解释。

　　理清哪些疾病亚型可赔苏女士几年前买了一款重疾险，今年她不幸患上良性脑肿瘤。苏女士找到当时的保险宣传单，发现良性脑肿瘤属于保障的30种疾病之一，于是前去索赔。保险公司则表示，保险宣传单不具备法律效力，一切以合同为准，而合同载明“保险公司认定的良性脑肿瘤，不包括垂体肿瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤”，所以不能理赔。

　　业内人士表示，保险公司宣传时往往只会笼统地表述可以保哪些疾病，但在医学上每一种疾病都有很多亚型，其中哪些可保哪些不可保就得具体看条款了。新标准专门邀请医学专家参与制订，将对疾病的哪些亚型可赔、哪些亚型不可赔作出明确规定，保障市民的权益。

　　列出必保的核心疾病王小姐前年为父亲买了一款重疾险。今年父亲手臂上长了一个小肿瘤，割除后经切片确诊为原位癌。王小姐要求理赔，却被告知原位癌是“除外责任”，不能得到给付。王小姐很纳闷：重大疾病不就是癌症、肝炎、心脏病等疾病吗，怎么连原位癌都不能赔？

　　在重疾险市场上，承保的疾病数量常成为各家公司产品攀比的目标。然而个别公司却偷偷把发生概率很高的一些重大疾病撤下，换上一些生僻的疾病。市民往往就上了保险公司“偷梁换柱”的当。令人欣慰的是《使用规范》征求意见稿已经规定了6种“核心疾病”，包括：（1）恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤，（2）急性心肌梗塞，（3）脑中风后遗症—永久性功能障碍，（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术—异体移植术，（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术，(6)终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植。这6类疾病为重疾险的必保险种。

　　诊疗限制将放宽董先生前年购买了一款重疾险，去年罹患“急性坏死性胰腺炎”，该疾病在保险合同的保障范围之内，可是他仍然遭到了拒赔。保险公司表示，条款载明的“急性坏死性胰腺炎”，必须进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗，而董先生被采取的治疗方式并非这几种，而是“胰腺引流术”，因此不能理赔。

　　对诊疗手段有限制一直是重疾险遭到诟病的重要原因。很多市民理赔时才发现，不按保险公司的“规定动作”去看病治病，根本得不到理赔。下半年出台的《健康险管理办法》已然规定，保险公司不得以诊断手法不符为由拒绝赔付，从而放宽了重疾险的诊疗限制，使其更加人性化。

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