全国首例医保资格纠纷案响槌

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全国首例医保资格纠纷案响槌

参保数月后因重病花掉近20万元，社保局认定其不符参保规定，不予报销医疗费；参保人状告社保局

　　参加医保后不久，参保人就因糖尿病等重大疾病用去医疗费近20万元。当地社保局调查认为参保人事前隐瞒病情且身份不符，决定取消其医保资格，不予报销医疗费。参保人不服，起诉要求社保局撤销决定。昨天，全国首例医保资格纠纷案在忠县法院公开审理。

　　参保人被举报

　　2004年8月，忠县市民申建向忠县医疗保险服务所申请参加城镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医保费。去年3月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，共花了近20万元。

　　此间，忠县医保所接到举报称，申不符合参保条件，身患糖尿病多年且身份不符，其骗取参加城镇职工个体劳动者医保的资格。社保局调查认为举报属实。

　　今年4月13日，忠县社保局正式发出行政处理决定书，认定申参保前已身患重病，不符合初次参保者必须身体健康的规定。同时，申现仍是企业在职职工，不符合城镇个体劳动者参保对象的规定。因此决定取消申的参保资格，退回其已交纳的医疗保险费及利息，对其住院费用不予报销。

　　申建收到决定书的当天，即向忠县法院递交行政诉讼状，认为忠县社保局认定事实错误，适用法律法规错误，请求判令县社保局撤销该决定书。

　　是否隐瞒病情？

　　昨日庭审，双方激辩。忠县社保局出示了一份申2002年的化验报告单，称申有严重的血糖超高现象，认为申投保时隐瞒了身患糖尿病多年的情况，称申两次住院的病历上都注明其有多年糖尿病史。

　　申建的代理人称，申参加医保时，按县医保所的要求到县人民医院进行了体检，检查的各项指标符合医保条件，县医保所也签字盖章认可了。同时，在经历3个月的调查期后，医保所也未提出异议，并为申建发放了医保卡。因此，申建不存在隐瞒病情的问题。

　　没有参保资格？

　　据悉，申建是忠县粮油系统某公司职工，由于单位不景气，早已待岗在家。其间，他和妻子创办了一电器维修中心。忠县社保局认为申建是企业职工，不是下岗、失业人员或城镇个体劳动者。根据忠县政府办2002年发《忠县下岗职工、失业人员和城镇个体劳动者基本医疗保险暂行办法》的规定，申建的身份不符合参加保险的条件。

　　县社保局工作人员称，申建现为企业职工，由于所在企业没有参加城镇职工基本医疗保险，其住院医疗费用应按现行企业职工医疗费报销的规定，向所在企业申请报销。申建可向所在企业申请要求参加城镇职工基本医疗保险，但应由企业向县医保所申请参保。

　　申建的代理人则认为，政府办不是立法机构，其发布的相关规定无法律效力。县社保局不能依照这一规定否认申的参保身份，且县社保局已受理申的参保申请。申建的所在单位也出具证明称，单位无力搞医疗保险，凡个人有经济实力的可自己去参加医保。

　　社保局积极解决

　　法院人士称，该案在全国尚属首例，忠县法院行政庭长钟清亲自担任审判长，但昨没有当庭宣判。申建本人昨天没有出庭，其家人称，申建重病不起，正在重庆接受治疗，现已无法承受巨额的医疗费用。

　　据了解，目前忠县社保局负责人已召集申建所在单位及主管部门负责人，积极协调解决申建的问题。

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