重疾险圈定6大疾病保险医学让位临床医学

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重疾险圈定6大疾病保险医学让位临床医学

中保协出台相关规范统一25种疾病定义，“保险医学”让位“临床医学”，8月1日起正式实施

　　重疾险6种必保疾病

●恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

　　●急性心肌梗塞

　　●脑中风后遗症——永久性的功能障碍

　　●重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

　　●冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术

　　●终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术

　　由去年一场“重疾险风波”引发的对重疾险的定义工作终于完成。昨日，中国保险行业协会推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》），并要求8月1日后市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义。

　　6大疾病必须涵盖

　　在重疾险中，成年人阶段的重大疾病保险业务量最大，所以此次《使用规范》根据成年人重大疾病保险的特点，对最常见的25种疾病定义进行了统一和规范。保险期间包含成年人阶段的保险产品，如果以“重大疾病保险”命名，保障范围中必须包括25种疾病中发生频率最高的6种疾病。

　　据了解，此次定义参照了已经制定重疾险标准定义的英国、新加坡和马来西亚的经验。中保协重大疾病标准定义办公室相关负责人董向兵博士指出，从国际经验来看，重疾险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有3至6种，这些疾病对产品价格的影响最大。

　　根据中国卫生部的统计，人一生患重大疾病的几率高达72％，其中高发重疾的前三位为恶性肿瘤、脑血管和心脏病。《使用规范》中强调，重疾险所承保的疾病范围必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病等6种疾病。

　　此前，重疾险并没有统一的标准，各家保险公司自己研发定义。为了吸引消费者，各家保险公司常常以自己产品所承保疾病种类之多为卖点。重疾险所保疾病也由最早的十多种，扩展到二十多、三十多种。但有可能有些疾病只是将一种分拆为几种。

　　疾病理赔由专科医生确诊

　　《使用规范》明确了消费者罹患保单约定疾病后，应当由专科医生明确诊断。此前，重疾险的一大争议便是“临床医学”与“保险医学”之间存在差距。

　　比如，以前按照恶性肿瘤的赔付规定，需要手术后的实际切片才可赔付，但《使用规范》指出“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”即可。

　　同时，《使用规范》规定专科议程必须同时满足四项资格条件，即拥有有效的《医师资格证书》、《医师执业证书》、主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

　　宣传单上需注明疾病状态

　　“在这25种大病之外，保险公司也可以根据市场需求和经验数据，在重疾险合同中增加其他疾病种类，并自行制定相关定义。”董向东指出，但保单中必须注明哪些是行业标准，哪些是自己制定的标准。

　　而所列出的疾病需要按照标准规定的顺序———先6种必保疾病，再19种其他疾病，最后才是公司自行定义的疾病，有利于消费者比对不同公司的产品。

　　此外，重疾险的宣传资料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用标准化的主标题和副标题结合形式，如“恶性肿瘤———不包括部分早期恶性肿瘤”、“脑中风后遗症———永久性的功能障碍”等。而目前的宣传单中一般只列出所保疾病，具体情况以保单为准，很容易引起消费者误解。

　　本报记者殷洁

　　■焦点问题

　　1 “保死不保生”是否改变

　　2006年初，深圳多个投保人对重疾险的集体诉讼引发了一场重疾险“保死不保生”的争论，并很快席卷全国。

　　一位保险公司人士指出，之所以有“保死不保生”的说法，主要是因为各家公司产品的赔付标准不相同，而在是否遵照“临床医学”和“保险医学”方面也存在争议。“其实，新定义中有些定义对理赔更宽泛，也有一些定义还是老保单宽泛。新定义下，当初那场风波中提到的疾病状态可能仍无法理赔。”

　　重疾险所保障的疾病都有“病情严重”和“治疗花费巨大”两个特点。在保监会定义的25种疾病中，是否实施手术是判断大多疾病赔付的重要因素之一。“其实，医学发达了，很多重大疾病不一定会死亡。检验出疾病的时间也会提前。”中国医师协会首席专家赵师允说，比如原来急性新肌梗塞需要心电图发生波动才可确定，但现在只要根据急性胸痛等典型临床表现就可以发现。

　　事实上，根据保险产品厘定费率的原则，保障范围的扩大和理赔标准的放松也意味着价格可能上升。“毕竟一分价钱一分货。已经有保险公司推出重大疾病提前给付的产品，就是放松了赔付阶段的限制，在疾病症状尚轻的时候就提供部分金额赔付。不过，消费者当然也需要为这部分付出一定的保费。”上述保险公司人士指出。

　　中央财经大学保险学院院长郝演苏表示，重疾险统一标准定义对行业是个利好，毕竟消费者不再需要为专业术语花费心思，也有利于消费者更明确和更大限度地享受自己的权益。

　　2 老保单过渡问题如何解决

　　对于重疾险这一健康险的明星险种，如何处理老保单是一项更为复杂的工作。中国保险行业协会昨日明确表示，有关新老保单过渡问题不会制定具体细则，由各家保险公司与消费者协商解决。

　　“毕竟保险合同是具有法律效力的合同。我们期望市场上能出现定义或费率可调整的保险产品，以应对不断变化的保险产品定义。”中国保险行业协会重大疾病标准定义办公室相关负责人董向兵博士表示，随着医学的发展，重疾险定义还将做不定期的调整。

　　信诚人寿和人保寿险都在昨日发布了新版的重疾险产品。国寿、平安、新华和泰康人寿等保险公司表示，正在研究制定相关的过渡措施，但目前还没有确定的计划。

　　信诚人寿北京分公司总经理方志男表示，信诚重疾险的老保单将全部自动升级为新标准保单，但保费不增加。而在理赔时，如果某疾病新定义宽泛，就按照新定义进行赔付；如果某疾病原来的定义更宽泛，就仍然沿用原有保单规定。合众人寿和人保寿险也表示将在理赔时采取“从宽”原则。

　　事实上，对于老保单来说，当时的风险状态已经发生了很大变化。“如果老保单全部沿用新标准，也就意味着当时保险公司的测算有变，其中所要承担的成本和损失都是巨大的。”一位保险公司人士说，这也是各家保险公司对于推出过渡期间的措施更加慎重的原因。

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