『案例分析』保险条款不全引发诉讼纠纷

『案例分析』保险条款不全引发诉讼纠纷

中华保险网 2008-2-24 17:37:17

『案例分析』保险条款不全引发诉讼纠纷

——保险公司对保险条款提供不完整的法律后果

【案情简介】

2005年8月26日原告邹某在某保险公司购买了一份“驾驶无忧”意外伤害保险单，保险费168元，保险期间为1年即自2005年8月27日至2006年8月26日.2006年8月8日原告邹某驾驶赣B面包车发生交通事故致其重伤，花去医疗费59916.80元；2006年10月25日保险公司按保险条款向原告赔付了10000元医疗保险金和780元住院补贴。同年12月12日原告被鉴定多次伤残，根据“驾驶无忧”保险条款，保险公司应赔付原告残疾保险金100000元；2007年4月20日原告向被告保险公司提交理赔申请，被告拒赔，故诉至法院。

【一审法院】

“本院认为：被告已按保险条款赔付了原告医疗费用10000元和住院补贴780元，但对原告所列残疾赔偿金却拒赔；其拒赔理由是原告伤残不符合其保险合同条款所列残疾程度规定，原被告保险条款中已约定原告违反交通管理条例其责任免除。被告向法庭提供的保险合同条款所列人身残疾程度与保险金给付比例表规定，属格式合同条款，其在订立合同时并未提供给原告和对原告予以充分释明，故该规定对原告不发生效力，被告以此拒赔不能成立；虽然原被告保险合同中有原告违反交通管理条例其责任免除的条款，但在此次交通事故中，被告已按保险条款对原告的治疗费用和住院补贴进行了赔付，说明原告违反交通管理条例的行为并非被告责任免除的条件；现被告又以原告违反交通管理条例其赔付责任免除为由拒赔原告残疾赔偿金，由此对同一保险条款被告本身就有两种解释，而根据保险法第三十一条的规定，对此应作有利于原告的解释，即被告责任不能免除，其应按保险单赔付原告残疾赔偿金。……判决如下：被告应赔付原告残疾赔偿金计币100000元，案件受理费2300元，由被告承担。”

【二审法院】

保险公司不服，上诉称：⑴.签订保险合同时已将全部保险条款包括人身保险残疾程度与保险金比例表提供给被上诉人，且将免责条款向其作了明确说明，被上诉人在保险单上的“被保险人声明”栏已签字予以认可，因此，全部保险条款包括人身保险残疾程度与保险金比例表对被上诉人具有拘束力；⑵.被上诉人在本次交通肇事中承担主要责任，严重违反了交通法规，根据保险条款，上诉人依法免责。至于上诉人自愿给付的赔款10780元，因是上诉人自愿且不违法，故该行为有效，但并不能由此得出上诉人放弃了免责权，该免责条款意思具体明确，不可能产生两种解释。据此，请求撤销原判，予以改判，驳回被上诉人的诉讼请求。

【终审结果】

二审中，保险公司与邹某达成调解协议，一次性赔偿邹某保险赔偿款50000元，一审案件受理费2300元，由邹某承担，二审案件受理费2300元，减半收取，由保险公司自行负担。

【案件点评】

本案“驾驶无忧”人身意外伤害保险单为定额保单，保单后面仅摘录了部分主要保险条款，有关《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》并未附在保单后面，也就是，作为保险合同重要组成部分的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》表面上并未纳入保险合同范畴，作为一般投保人不可能知晓残疾保险金赔偿的具体标准问题。

另外，该保险条款“责任免除”部分规定：“被保险人违法”不属保险责任。但因保险公司自身理赔工作的不规范性，即事先就不属于保险责任的“医疗费用”予以赔偿，构成“弃权行为”，故不得不承担事后败诉风险，只得在二审中作让步调解。

该案启示：在承保过程中，承保单位就保险条款的解释务必到位，特别是责任免除条款（包括《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》）；在理赔过程中，理赔部门务必要熟悉保险条款的具体约定，准确定性保险事故，不惜赔亦不滥赔。

（中国大地财产保险股份有限公司江西分公司余香成）