江西：道德风险致健康险成“烫手山芋”

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江西：道德风险致健康险成“烫手山芋”

截至去年底，江西省基本医疗保险参保人数达到达330万人，就全省而言，城镇人口中非公企业就业者还有相当部分未纳入这顶“保护伞”下；至于农村居民，大多数还处于医疗保障机制缺失状态。有专家指出，商业健康保险将成为保险市场一个有着诱人前景的“金矿”。但在现实生活中，由于健康险利润率很低甚至赔本，江西省保险公司普遍对其缺乏热情。保险公司踟躇于数千亿元健康险市场的门口。

　　说起健康险的现状，人寿保险南昌分公司的一位负责人感慨颇多：“道德风险是影响健康保险发展的重要原因。健康保险中存在的道德风险花样繁多，防不胜防，使得保险公司在涉足健康保险业务时顾虑重重。在人寿保险拒赔的客户中，就有85％属于道德风险造成的。”

　　与其他保险不同，健康保险涉及第三方即医疗服务的提供者。现阶段，医院“以药养医”的现象较为普遍，而江西省一些保险公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，这使其难以介入医疗服务选择的过程中，对医疗费支出的风险以及对冒名就诊、串通医生伪造病历等道德风险无法进行有效监控。因此，从这一层面上说，医疗服务体制的弊端制约了商业健康保险的发展，而为防范风险制定的条款，虽能起到一定的作用，但对保户而言，犹如一道道门槛，把他们挡在了门外。

　　此外，有业内人士指出，产品设计的缺陷也给健康险的“业绩”雪上加霜。“保险公司与医院没有形成长效合作，一些重大疾病的发生率无从获得，现今保险公司健康险费率多是以国际上一些重大疾病的发生率为基准，再考虑到不同地方的医疗水平来确定的，而每年呈两位数增长的医疗费用支出水平与保险公司多年不变的保险费率形成巨大落差，这也在一定程度上造成保险公司亏损。”平安保险南昌分公司的有关负责人表示，由于经验数据不足，保险公司在经营风险测算和精算定价过程中缺乏科学依据，产品所定价格不能满足赔付的需要，造成经营利润倒挂。

　　一方面是百姓需求旺盛、市场蕴藏巨大商机；另一方面保险公司将商业健康保险视为“烫手山芋”。那么，商业健康险路在何方？有关专家指出，专业化是商业健康险发展的必由之路。由于健康险的特殊性，使得其产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节均有别于其它寿险产品，为此，必须建立专业的商业健康保险公司，吸收一批既懂保险又懂医学的复合型人才，转变经营理念，以客户为中心，集思广益，开发出一些能满足不同客户对健康险不同需求层次的产品。同时大力宣传健康险，加强国民的健康风险意识。

　　分析人士指出，保险公司必须与医疗服务机构建立合作伙伴关系，提高健康保险服务水平。只有二者相互结合，形成利益共同体，才能从根本上解决商业医疗保险发展的风险管理难题。

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