医保“铁律”遇挑战双保险不等于双赔付

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医保“铁律”遇挑战双保险不等于双赔付

翻开各家人寿保险公司的医疗费用型保险条款，都能发现一个规定，内容大致为“若已通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”这在保险界被称为“损失补偿原则”，已成为保险理赔的一条“铁律”。

　　但就是这一“铁律”，近期开始频频遭到消费者的质疑：不久前，中消协将保险公司这一理赔“铁律”列入了霸王条款；成都一律师更因此将保险公司告上法庭，就是这样一宗被保险界认出“必赢”的官司最终以保险公司败诉而告终。官司的结局在保险界引起了震动，保险“铁律”是遭到了前所未有的挑战。

　　保险专家提醒：

　　今后消费者在投保时，无论是健康保险还是财产保险，一定要注意不要重复投保或超额投保。

　　如果消费者所在单位福利比较好或享受公费医疗，为避免重复投保，可以考虑选择住院津贴型医疗保险。

　　因为该保险是根据被保险人的住院天数及手术项目定额给付保险金的，与社会医疗保险不相干，各赔各的，理赔时也不需要发票。

　　不久前，成都的律师冉先生也遇到这样的事，原来，几年前，冉先生在某人寿保险购买了“意外伤害保险”，缴纳保费114元。保险期内冉先生意外受伤，住院治疗9天，住院费用共计1925.79元，其中，社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。

　　伤愈后，他向保险公司申请赔付，保险公司答复，扣除自费部分和社保已支付部分，共计给付998.29元，理由是保险合同的格式条款有“特别约定”———若已通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。

　　保险公司集体“喊冤”

　　冉先生对此感到很难接受：“明明出了两份保险费，到最后却拿不到双份赔付，这不是吃亏了吗？”

　　面对着这几乎被称为保险界“铁律”的规定，身为律师的冉先生难以接受。他将保险公司告上法庭，被业界认为是全国首例对“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”这一特约条款的挑战。

　　官司的结果最终令保险公司愕然：冉先生最终赢了官司。法院认为，在保险公司提供的保险合同中，该条款并未出现在“责任免除”中，而是出现在“特别约定”的第二大项的第5小项里，故认为该条款没有采取合理方式提请对方注意，因此条款无效。

　　消息一出，业界哗然。但无论是中消协的认定还是冉律师的官司，保险公司的人士都认为难以接受，集体“喊冤”。

　　医疗保险是消费性支出

　　保险公司人士认为，养老可同时领取，两者不可能发生冲突；但对于医疗、工伤等医药费用的支出，是一种消费性支出，对于这样的保险，适用补偿原则，也就是说，客户所得的补偿金总和(包括社会医疗、公费医疗和商业医疗)不可超过实际发生的医疗费用。“这是全世界都在通用的原则，不允许通过投保来赚钱。”某保险公司人士如此表示。

　　其实，去年中消协已将这一特约条款列为了“霸王条款”。

　　但保险公司是否会因此改变“行规”呢？对此，保险公司人士普遍认为，在今后理赔工作中，保险公司还会严格遵循“铁律”。但仍有保险公司担心：有了先例，今后一旦发生类似纠纷，保险公司可能会处于不利地位，承保风险扩大。

　　“双保险”不等于“双赔付”

　　为此，记者咨询了中山大学保险系主任申曙光教授。申曙光认为，保险公司的规定无可厚非，因为在医疗保险这一块，保险业都遵循的是“损失补偿”原则，保险只是对未来风险的一种经济补偿，并非盈利手段。因此，投保人无论通过哪种渠道报销，所得到的补偿数额都不能高出实际费用数额，不能因投保而“赚钱”。

　　另外，在财产保险中，也遵循的是“损失补偿”原则，比如，投保人为自家价值80万的房屋投保，如果分别在A、B两家保险公司都投了保，一旦房屋发生损毁，A保险公司作出了赔付，B保险公司将不再赔付，“双保险”并不等于“双赔付”。

　　专家：保险公司应事先提醒

　　申曙光特别强调，但对于这一点，保险公司应在保险合同中注明，营销员也应该向投保人解释清楚，否则有误导嫌疑。另外，消费者在投保时，也应就有关问题向保险公司咨询清楚。

　　同时，中消协也指出，对于费用报销型医疗保险，如果适用补偿原则只给以部分报销，保险公司必须在订立合同时明确告知消费者，由其自愿选择是否投保。

　　对此，有保险公司表示，今后在销售类似的费用型保险产品时，会要求保险代理人事先向客户说明，也有保险公司表示，考虑建议总公司适当调整保险条款，如将这一规定用粗黑字体加以提示。

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