警惕伸向人身险的欺诈黑手

>> 首页 >> 保险相关论文 >> 警惕伸向人身险的欺诈黑手

警惕伸向人身险的欺诈黑手

目前存在的保险欺诈问题已经到了不得不严加防范的地步。据不完全统计，在我国商业保险公司支付的各类赔偿金额中，至少有３０％是被骗走的，保险欺诈严重影响了保险公司的赢利水平和偿付能力。多家保险公司的一些社会需求广泛、市场潜力巨大的险种（如健康险的部分险种）不得不停办，退出市场的主要原因，就是由于存在防不胜防的保险欺诈，造成大量亏损，保险欺诈已经成为制约大力发展保险市场、健全社会保障体系的瓶颈。所以说，防范保险欺诈，不仅是各家保险公司在集中精力开拓市场的同时，应着力实施并协同作战的当务之急，也是应当引起全社会高度关注的大事。

　　目前，人身保险欺诈主要有以下五种类型。

　　异地就医隐瞒真相

　　特征：多见于寿险和健康险，被保险人投保前已发现得病，在投保时故意不作如实告知，保险合同生效后，便换一家医院就诊，出险往往发生在合同生效后不久，给人以“巧合”之感，查勘难度较大。

　　防范措施：在核保方面，应加强对营销人员的教育和管理，规范展业行为，把好核保关，引导客户如实填写健康告知，并应谨防营销员的“介入”，甚至“导演”。

　　在理赔方面，处理此类案件时，理赔人员应结合客户的收入情况，分析其保险需求是否合理，就医是否存在“舍近就远”、“舍大求小”等不合理现象，接到报案后，应尽快到相关医院调查取证。

　　改名换姓查无对证

　　特征：投保前变换姓名投保，此类案件较少见。相类似的一种，即“冒名顶替”，未投保的出险者冒充被保险人索赔。多见于寿险、医疗费用型或补贴型健康险、意外险（含团体健康险、意外险）。

　　防范措施：在核保方面，应强调营销人员的规范展业，另外，保单上“被保险人姓名”栏中应设“曾用名”栏。

　　在理赔方面，此类案件的及时现场查勘非常重要，调查时应善于取证，如注意观察投保人在询问笔录的签名和投保人、受益人的表情，核对抢救、治疗过程是否合乎情理等，还可考虑为被保险人进行摄影或摄像。

　　偷梁换柱巧立名目

　　特征：此类案件的事故结果是真实的，但投保人提供虚假证明、捏造事故原因，以达到索赔或索取更多保险金的目的。多见于寿险、健康险和意外险，其表现形式多种多样：脑中风→外伤性脑出血；自杀身亡→疾病甚至意外伤害身故；癫痫持续状态致死→先有外伤，后抽搐致死；一般性疾病→条款中约定的重大疾病等等。

　　防范措施：关键是查勘要及时，想方设法取证，必要时可申请医学鉴定或请法医作尸检等，以明确病因。

　　张冠李戴假戏真作

　　特征：此类案件属“高智商”犯罪，往往采用技术手段将甲病掉包为乙病，技法高超，构思巧妙。多见于含重大疾病保障的寿险、健康险。一般情况下，此类案件报案、索赔较及时，提供的单证很齐全，表面上看“天衣无缝”，查勘的难度极大。

　　防范措施：在核保方面，对主动投保、短期内加保、在多家保险公司投保等情况应作生存调查，谨慎承保。

　　在理赔方面，索赔时提供的单证本身不会有问题，应重点推敲产生重要单证的每个细节，不要被表面现象所蒙蔽。

　　医“患”勾结无病“住院”

　　特征：多见于健康险，称之为挂床住院，与此相类似的还有小病大养、一人投保全家受益等。不少医院的一些医生为了自身的利益，提供虚假证明，为不诚实的被保险人骗取保险金大开方便之门。

　　防范措施：在核保方面，应注重客户群体的选择，如有些保险公司将医务人员作为一个高风险群体，谨慎承保。对发生过不健康理赔的保件，办理续保时，应慎重，可予免责、加费、降额承保或拒保。

　　在理赔方面，应加强查勘力度，必须做到事中监控，并加强与定点医院的合作。

　　保险欺诈的手段多种多样，以上述及的只是人身险中常见的五种类型。归纳起来,前两种类型属于带病投保,投保时故意不履行如实告知义务,出险后，掩盖真相或伪造证据。这在保险欺诈中是最常见的手段，特别是在某些乡镇，还十分严重，如某寿险公司县级机构２００３年受理投保后短期内死亡索赔案６０起，相当部分属于这种情况；还有，某公司的附加医疗险和手术保险的赔款中，有相当比例赔给了“子宫肌瘤”、“胆囊结石”。后三种属于伪造或虚构保险赔案，也是比较常见的类型。其他的形式有：多次重复索赔、夸大真实的赔偿金额、投保人故意伤害被保险人、被保险人自伤自残、代理人串通作案、保险公司内部的欺诈等。在防范措施上，应从核保、理赔两个方面入手：

　　一、核保方面，应重点防范“逆选择”,如加强财务核保、核查保险需求与财务状况是否相符；对主动投保、在多家保险公司投保、短期内加保的保件应谨慎承保；对不同行业、不同职业类别的人群采取不同的承保政策；选择性地通过生存调查、体检等手段刷选被保险人。

　　二、理赔方面，应重点防范“道德风险”，如应及时查勘取证、掌握第一手资料；事中监控与事后调查相结合、变被动为主动；加强与医院、公安、司法鉴定机构等部门的合作，保证各种证明、结论的真实、客观、公正；保险公司之间加强合作、联手作战。

提示: 如需查找“中华保险网”的网站资料,推荐下方百度,选择“站内”进行搜索！