商业医疗保险风险防范策略

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商业医疗保险风险防范策略

商业医疗保险在中国还属于比较新的保险领域，几年来发展迅速，但是和整个寿险市场的发展相比，所占比重却很小，其本身的风险阻碍了中国商业医疗保险的发展。面对这种状况，保险企业不能因噎废食，必须积极研究相应的对策，努力促进商业医疗保险健康成长。

　　加强与医疗机构之间的合作，风险共担、利益共享。由于商业医疗保险最大的风险来自于医院方面，在医院、保险人、被保险人这个三角利益关系中，医院处于绝对的主动地位，该不该住院、要不要做大型检查、用什么药、用多少药，基本上是医院说了算。更由于目前的“第三方付费”机制，买单的是保险公司，病人和医院往往形成利益共同体，令保险人处于极其被动的地位。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿，同时应赋予保险公司监控医疗过程的权利。

　　美国信诺保险集团就以管理式医疗保险服务闻名于世。1999年，信诺健康医疗保险保费及服务费收入达263亿美元。信诺不断发展管理式医疗计划和产品，在美国与20多万医生和3797家医院签有合同，建立了完善的医疗管理信息系统。与传统的医疗保险对已发生索赔所进行的回顾性审核不同，管理式医疗保险对医药服务的审核主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估,以避免资源浪费和对病人的潜在风险,同时也控制了不合理的费用支出。

　　中国的保险公司也必须逐步建立与医疗机构的合作关系，虽然可能会受到现行医疗体制的限制，但未来的发展趋势毫无疑问会促使双方走向合作。谁能够领先一步，尽早建立起管理式医疗数据信息系统与服务体系，谁就能够抢占市场先机。

　　规范代理人销售行为，使其成为初级“核保人员”。代理人是代表保险公司直接与客户接触的最“前线”人员，必须遵循“最大诚信原则”，对客户履行如实告知的义务，努力提供最优质的服务，同时又必须维护保险公司的利益。相对于保险后台专业核保人员，这些处于营销前线的代理人能够最直接了解客户的真实情况。通常一个完整的保险销售流程需要接触、说明、促成等多次面谈，在这一过程中，代理人完全有机会准确地把握客户实际的健康、财务状况。因此，加强对代理人的教育培训，提高代理人对客户的基本筛选能力，让代理人在某种意义上成为保险公司最为前线的初级“核保人员”，将核保流程前置到销售过程中，这些措施将有效地控制经营过程中的逆选择风险。

　　合理运用技术手段，研发新产品、新条款。医疗保险赔付率居高不下，打击了保险公司开发医疗保险的热情，但控制赔付率是不是就应该限制医疗保险的发展呢？答案恰恰相反，应该更大规模地扩大商业医疗保险的健康体承保人数。保险公司可以在条款设计上充分运用“免赔”、“共保”、“保险限额”、“除外责任”的设计，提高被保险人自负医疗费用的比例，抬高恶意骗保者的获得成本,从而有效控制潜在风险。同时，在健康险条款中可以设计让客户自由选择出险后是在保险公司网络内医院还是在网络外医院就诊，如果选择保险公司网络外医院就诊，那么保费要加倍、保险责任有封顶；如果客户选择网络内医院就必须按照保险公司要求到定点医院治疗。