理赔：保险管理的最后关口

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理赔：保险管理的最后关口

　　寿险理赔质量的高低直接反映出保险企业管理的水平，也关系到企业的经济效益。因此，严把理赔关，是企业可持续发展的关键。
　　强化承保关口前移
　　必要的生存调查
　　生存调查是指在保险合同成立前后，由公司调查人员收集投保方的各项资料，为核保决定提供依据的风险调查过程。通过调查可以详细了解客户投保动机、财务和健康状况、工作环境及业务员报告书是否准确等情况，防止逆选择的出现。人寿保险公司应充分认识到生调工作的重要性和必要性，配备足够的生调人员，建立专职的生调队伍，全面而广泛地开展承保前、承保中、承保后的生存调查工作，对承保风险较高的投保件逐一进行生调，同时完善生调管理制度，提高生调水平，确保生调工作成为公司防范道德风险和逆选择投保行为的一个重要手段和方法。
　　加大对“黑名单”的监控力度
　　将客户异常健康信息或异常投保行为（俗称“黑名单”）进行规范管理是防范逆选择风险、降低赔付率的有效手段。一些不良投保者，如既往因健康状况不良被拒保、延期承保体者，以往发生过赔付且不宜再新保、增保者，既往有骗赔记录者等，仍有可能再次投保。为有效防范此类逆选择风险，打击保险欺诈行为，维护保险公司及广大保户的利益，必须建立核保“黑名单”信息库，通过信息共享及系统自动报警功能，在核保时予以拒保。人寿保险公司应加强和完善客户“黑名单”管理，指定专人负责，并要求各部门包括业务拓展、核保、理赔、保全人员在日常工作中应注意收集和整理“黑名单”信息，持之以恒地建立“黑名单”信息库，并依赖于电脑操作系统的强大功能，加强对客户“黑名单”的监控力度。同时各家人寿保险公司对各自建立的“黑名单”信息要建立定期交换机制，以实现信息资源共享。
　　开展承保后的客户回访工作
　　客户回访不仅有利于保险公司及时掌握客户对保险公司售后服务质量的反馈情况，还有利于在回访中及时发现投保时代签名和未如实告知的不洁保单，有效防范风险。
　　加强对代理人的管理
　　应把好代理人入口关。寿险公司应制定较高的文化水平及品德考核标准，淘汰那些低素质、品德差的代理人。强化代理人的风险知识和职业道德教育，严惩违规行为。知识教育内容包括：常见疾病的医学常识以及如何评判被保险人的外观健康状况；如何防范客户的逆选择投保风险，如主动投保者和异地投保者的风险如何防范；如何向客户如实告知以及引导客户如实告知；以及亲自面见被保险人，严格遵守投保单证填写规定等。通过风险知识教育，培养代理人对公司负责、对客户负责、对自己负责的责任感。
　　加强建立专业化的理赔队伍
　　加强理赔人员配备
　　保险公司要增配必要的理赔人员，特别是专职调查人员，目前有的调查人员为兼职，调查水平较低，直接影响了理赔的速度和理赔质量。在配备专职理赔调查人员时，应尽可能配备大专以上学历的医学、法律专业人员，且要求沟通能力较强，熟悉计算机操作，有一定的文字功底，从而能有效地促进理赔工作顺利的开展。
　　加强理赔培训和理赔经验交流
　　由于保险公司对理赔人员的综合素质要求较高，所以应加大培训力度，增加有关理赔知识方面的培训，如保险条款、法律常识、医学知识、心理学等。同时还要求在工作中要不断积累经验。为了让理赔人员今后少走弯路，加强经验交流也至关重要，如交流调查技巧、交流理赔话术、学习典型案例等。
　　建立有效的理赔人员考核制度，加强理赔工作的监督管理
　　保险公司应逐步完善内控制度，明确核赔责任。对经办、复核、审批、给付岗位分开设置，避免混岗，强化各环节的责、权、利制衡要素，制定并实行理赔责任追究制度，有效建立起理赔风险管理新机制。
　　全方位与外部沟通协作
　　加强与公安部门的协作，深入开展理赔调查工作
　　对一些重大疑难案件的处理过程中，可借助公安部门的力量，对可疑案件请他们进行协助，就能收到较好的效果。
　　加强与医院的联系，相互协作，达到双赢
　　一是为理赔案件的查勘创造便利条件，保证查勘取证工作的顺利进行。二是有利于完善客户服务工作，树立公司良好的服务形象。三是有利于规范医院的医疗及鉴定行为，避免医生出具虚假证明、开假发票等不良现象。
　　积极加强与法院、检察院的联系与沟通，营造良好的司法氛围
　　一要加强与法院的联系与沟通，促进保险诉讼案的公平公正审理。二要加强与检察机关的协作，对一些重大疑难理赔案件，请检察机关协助调查取证，以获取准确可靠的证据，对法院部分有失公正、法律适用不当的保险合同纠纷判决案进行抗诉，充分发挥司法的监督作用。
　　加强与政府部门的联系协作，树立优良的社会形象
　　理赔权限时效列入考核
　　制定理赔时效管理及考核办法
　　在制定过程中对各类案件应进行划分归属，如按处理难易程度可将案件分类为简易案件、调查案件、疑难案件；按所属地域可分类为城区案件和农村案件或地区内案件和跨地区案件。依据分类对案件的处理时限在各级公司、各岗位做出合理的时限规定，要求理赔人员在规定的时限内予以结案。同时制定相应的考核机制，对理赔人员进行有效的量化考核，才能有效将理赔时效管理办法落实到位。为加快重大理赔案件的处理速度，保险公司有必要建立重大理赔案件处理的全程跟踪督办机制，从报案、调查、结案、审批、给付等主要环节由各级管理人员实施全程跟踪。
　　建立健全理赔权限管理制度
　　为了加快理赔速度，提高理赔工作水平并有效地进行风险控制，应建立健全理赔权限管理制度。公司可根据各营业单位理赔案件的退案率、差错率、赔付率、投诉率等理赔质量指标的考核并结合其理赔制度的执行情况，对各营业单位的核赔权限进行合理的授权。