案件暴露医保三大疏漏医保体系不完善

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案件暴露医保三大疏漏医保体系不完善

案件暴露医保三大疏漏医保体系不完善

　　记者了解到，按规定享受医疗保障的人员应本人持社保卡等亲自就医。但不少医院为了给那些患慢性疾病又行动不便的老人提供方便，准许家属持病人社保卡代为配药。医院同时规定，代人配药者须持个人有效证件，代配药次数不得超过3次。阮建平正是利用这种便利实施了犯罪行为。

　　法官分析，阮建平所使用的社保卡上清楚地显示出药品名目，而医院却视而不见，依然频繁地为其开列各类药品，此举与当今医疗部门激烈的竞争有关，因为医生从医院效益的角度考虑，多开药品能增加医院效益，因此便听之任之，只要病人有要求、有需要，便乐于为其“服务”。

　　所以，如何让个人、医院和社保管理部门间建立一个良好的联动机制，同时出台一系列更为有效的医保监督保障措施，应该成为有关部门考虑的问题。

　　疏漏二：就诊记录册挂失太容易

　　上海推行城镇职工基本医疗保险就医记录册（自管）制度，原本是从方便市民就医角度考虑的，但实际情况是，由于管理上的疏漏，给一些别有用心的人创造了多开就诊记录册，并以此骗保的机会。

　　周法官表示，目前在市民挂失记录册后，原先的记录册并没有真正“失效”，这是因为现在的联网系统没有对记录册的“版本”具有甄别技术，所以阮建平在作案时曾先后更换过9本，几本同时使用，在不同的医院使用不同的《就医记录册》。

　　周法官建议，如果在挂失补办时采取相应措施，比如联网记录等，等到下一次再去补办时引起警觉，一经发现虚假的挂失补办，便予以严厉处罚，或许也能有效杜绝此类事件发生。

　　疏漏三：不能做到实时监控

　　检查部门是在阮建平连续作案800多次后才有所发觉，试想如果这样的检查能缩短期限，或通过网络技术加强实时监控的话，就能提早发现阮建平不寻常的就诊记录，提早阻止这样的违法行为，毕竟他用的是同一张社保卡。

　　对此，监督检查部门表示，如果仅看某一时间段内某人的就诊次数，并不能说明其中一定存在问题，只有综合相关条件并进行核查后才能确定是否正常。而目前主要是通过就诊记录网络查看不寻常的就诊记录，例如月门诊就诊次数累计15次以上的、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上等情况，通过调查进行改变结算方式等来控制乱开药的行为，但这样的方式，似乎有些被动。

　　记者了解到，上海医疗保险结算目前采用的是全国最为先进的计算机联网系统，每天可进行高达20万人次的运算量，复杂的结算流程仅需数秒就能完成，并能对其中高频率出现的医保卡号进行监控。如果这些医院间有更为有效的网络，能及时发现同一张社保卡的就诊信息就不会允许阮建平连续开药。

　　上海自2000年实行《城镇职工基本医疗保险办法》后，给参加医保的市民看病就医提供了有力的保障。但近年来利用医保管理上的漏洞，骗取医疗保险金的案例层出不穷，手法也各异。

　　记者在采访时，承办法官和相关医院的负责人都认为，这些案件反映出目前医保体系还不是很完善，存在不少疏漏。

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