医疗保险遭遇四大损招基金压力增加甚至透支

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医疗保险遭遇四大损招基金压力增加甚至透支

目前，社保部门在医院检查中发现了“伤害”医保的四大“损招”，其中有医保定点医院的原因，也有参保人个人因素。种种原因致使佛山市一些区医保基金压力增加，甚至出现透支，有关部门针对这些现象制定相应对策，完善了管理。

　　“黄××服药自杀未遂，在某镇医院治疗，医生在入院诊断上竟然填写：冠心病，纳入现场结算。”南海社保部门有关负责人介绍，这是违规把非医保支付的情况混入医保范围的一种现象，然而这仅仅是“医保”遭遇的“损招”之一。

　　佛山市社会保险经办机构对定点医保医院执行医疗服务协议情况进行检查后，发现一些“暗算”医保的损招，具体说有四种：“诱导”住院、分解住院、分解收费、空挂病床。

　　“四大损招”伤“医保”元气

　　据介绍，常用的四大“损招”是：

　　一、“诱导”住院：病人住院，没有一个明确的入院标准，一些医院就降低住院标准、免收起伏标准、利用特定门诊的检查权利诱导参保病人入院以及用经济手段鼓励医生接收病人，与奖金挂钩等各种办法鼓励或刺激病人住院；

　　二、分解住院：通过分解住院巧夺定额，刮基金“油”。有一个参保病人因尿毒症先后三次住院，第一次今年1月27日～2月19日、第二次2月17日～3月17日、第三次3月6日～4月9日。其中令人费解的是，2月19日病人还没出院，2月17日又入院了；3月17日还没出院，3月6日又入院了。据市某医院医务科有关人士介绍，因为医院与社保部门直接结算的，其中一些计算方式迫使一些医院分解住院的现象确实存在。

　　三、分解收费：对于一些高费用的疾病，不少定点医院采取分解收费的做法：对入院病人，尽量在门诊做检查，入院后少做检查。这样既不影响收费，也不超过定额。

　　四、空挂病床：有些医院允许病人“空挂病床”，没有必要住院的病人，办理入院手续后，却不在医院过夜。据南海区社保部门检查发现，医院病房每月空床率达到了8％。而禅城某医院有关负责人透露，空挂病床的现象确实时有发生。

　　农村医保住院率猛增

　　据介绍，四大“损招”直接造成了社保住院率明显增加。据南海区卫生部门统计，实施农村基本医疗保险以来，医院住院人数比去年同期增长了24％。南海区社保部门有关人士分析道，这还只是卫生部门提供的数据，“社保住院”实际增长率比这个数据还要大。

　　而南海区社会保险基金管理中心有关人士分析道，在实施农村基本医疗保险前，农村住院率是4.6％左右，实施农村基本医疗保险后，他们预测住院率会增加，当时初步预测可能与职工医保住院率接近，增加到6％左右。但最近的测试表明，目前农村医保的住院率达到了8.89％，超过了预算的近50％。

　　据了解，佛山市其它各区的农村“医保”，除禅城新型农村居民医疗保险实施方案目前还没有出台外，顺德、南海医保基金压力增大，三水、高明两区相对稳定。

　　患者违规了还寻求报销

　　造成社保住院率明显增加，医保基金压力大的原因，除了四大“损招”外，参保人本身的素质也是个关键原因。据介绍，目前，参保人也存在不按规定办理申报、登记手续，直接到区外医院住院，过后知道自己违规了，就千方百计找理由报销。

　　有些参保人自持有报销，小病当作大病医，本来门诊可以治好的，却主动向医生提出住院；有的参保病人达到了出院标准，却仍然不愿意出院，还质问医生：“离3万元封顶线还远着呢。”有些参保人千方百计找政策和管理的空子，掩盖或篡改事实真相，骗取基金报销。