日本医疗保险体制的现状与改革(上)

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日本医疗保险体制的现状与改革(上)

内容提要：战后日本逐步建立了比较完整和成熟的医疗保险体制，获得了世界卫生组织的认可和好评。但近年来，随着社会经济环境的变化，日本医疗保险体制陷入了刚性疲乏期，其可持续发展以及制度转型成为人们普遍关注的话题。本文通过有关数据和材料，对日本医疗保险体制的现状与改革进行分析，并进一步探讨其发展方向和前景。

　　从世界范围来看，日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、国民的医疗保障做得很好的国家。世界卫生组织发表的192个国家的健康指标显示，2003年日本人的平均寿命达到81.9岁，位居世界第一。另据2000年世卫组织公布的191个国家的医疗综合评价指标显示，包括健康水平、对人权的尊重、为患者服务的程度和均衡水平以及费用负担的公平性等指标在内，日本的医疗保健体制的综合目标实现程度得分最高，亦名列世界第一。

　　这些成绩的取得，除了国民生活水平的改善以及医疗技术的进步以外，当然还与健全的医疗保险体制有着密不可分的关系。战后，日本在继续开展被雇用者医疗保险的基础上，1958年又出台了《国民健康保险法》，建立起以地区为单位、对全体国民实施医疗保险的“全民皆保险”制度。健全的医疗保险体制，是日本医疗整体水平居世界前列的保障。

　　但近年来，随着社会经济环境的变化以及老龄化步伐加快，医药费不断攀升，保险费严重不足，现行医疗制度的不稳定因素增加，医疗保险制度的可持续性成为人们关注的话题。2004年5月，日本政府在众议院不顾在野党的反对，强行通过了“旨在降低支付、增加负担”的医疗保险和养老金等改革法案，执政和在野党的矛盾严重激化。此后，以民主党为首的在野党坚决要求重新审议或完全废除上述改革法案，在尊重国民意见、充分讨论的基础上，重新探讨日本社会保障制度未来。国民的不满和担心也给执政党带来了一定的压力。包括医疗保险体制在内的日本社会保障改革的动向成为人们普遍关注的问题。

　　为了缓和国民的不满情绪，增加改革法案的科学性和透明性，强化法案确立的民主基础，2005年4月14日，由各党派参众两院议员参加的超党派共同会议召开了第一次会议，就日本社会保障、医疗保险的基本思路、制度设计和未来发展方向进行意见交流，希望通过研讨和磋商，减少各党派之间的分歧，达成共识。

　　本文在分析和总结日本医疗保险体制的发展、现状及作用的基础上，通过有关数据和材料，进一步分析和探讨其具体的改革过程和发展前景。

　　一、日本医疗保险的类型

　　日本的医疗保险体制是以1958年出台、1961年开始实施“全民皆保险”制度为基础，以国民可以自由选择医疗机构就诊为特点建立起来的覆盖全体国民的巨大体系。在人人享有医疗保险的医疗制度庇护下，医疗事业已发展成每年超过30万亿日元的巨大产业。

　　从性质上看，日本的医疗保险可分为两大类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险，日本的医疗费绝大部分都是由这些保险提供的；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗，这部分医疗活动所占比例较少，而且多集中在公共医疗保险不能涵盖的特殊医疗需求等领域。

　　公共医疗保险又分为两种类型，即按职业不同而设立的被保险者保险和按属地不同而设立的地域保险。

　　职业型保险是根据职业形态的特点，将同类型职业从业者划归为一个保险集团而形成的医疗保险。由于历史的原因，被雇用者保险根据所属单位大小性质的不同，形成了几个不同的医疗保险制度。

　　实际上，不同医疗保险制度之间也有相互交叉的部分。一般而言，被雇用者退休后，即可以作为被抚养者(家属)参加被雇用者保险，也可以作为国民健康保险的被保险者。因此，根据选择的不同，可以由一种保险类型转变为另一种保险类型。

　　除了上述医疗保险以外，还有由各医疗保险制度共同上缴的资金以及公费为财源，由市町村负责运营的“老年人保健”制度，以及以被雇用者保险提供资金为主要财源、由国民健康保险负责实施的“退休者医疗制度”等针对企业退休人员和老年人的医疗费调节制度。

　　另外，因工作或上班途中导致的负伤、疾病、残疾以及死亡等职业伤病，主要根据《劳动基准法》和(劳动者伤害补偿法)，由劳动灾害保险提供医疗，患者的医疗费可全额报销；因工作以外的其他原因引起的伤病等进行的治疗和康复护理，以及为达到预防疾病目的而进行的医疗活动，则主要通过职业型医疗保险来提供。

　　此外，日本还有全额由国家和地方政府负担的公费医疗制度。例如，因战争伤病、原子弹受害者等的医疗费、根据结核病防治法接受强制隔离治疗的结核病人的医疗费等，全部由公费支付。另外，还有对低收入者、身体残疾者以及社会弱势群体补贴或减免医疗费用的制度规定。目前，适合公费负担医疗服务的项目共有20多种。这部分费用有的由国家和地方政府全额支付，有的则根据保险优先的原则，先从健康保险中支付，个人承担部分由公费支付。

　　二、日本医疗保险体制的分工与整合

　　下面我们通过一些具体数据，来看一看“全民皆保险”体制下日本医疗保险的分工和整合现状。

　　1.参保人数。截止到2003年4月，现行各医疗保险制度中，加入市町村国民健康保险的人数最多，有4337万人，约占总数的38%。其次为政府掌管健康保险，参保人数有3676万人，占29%。加人健康保险组合的有3168万人，约占25%。此外，参加各种共济保险的有1001万人，占8%。

　　近年来，由于经济不景气，失业或无业人员增加，政府掌管健康保险和组合保险人数呈下降趋势，而国民健康保险人数则处于上升态势。因为被雇用者退职以后，或者成为被雇用者的被抚养者，或者成为国民健康保险的对象等，从某种意义上讲，国民健康被保险者呈增加趋势也是自然的。也正因为如此，国民健康保险中老年人所占比例要高于其他保险，保险者负担医疗费的压力也相对较重。

　　2.缴费方式和水平。各种医疗保险类型的缴费方式和水平各不相同。例如，中小企业从业人员参加的政府掌管医疗保险，保险费按被保险者月平均标准工资的8.2%的比例从工资中扣除，本人和雇主各负担一半。自营业者和农民参加的国民健康保险中，由于不存在雇用关系，加入者的保险费以个人缴纳为主，但国家负担医疗费用的一半。在保险费的征收方式上，国民健康保险费由市町村根据法律按纳税方式或保险费方式向被保险者征收。实际上，为了方便征收，90%V~上的市町村采取了纳税方式。其中，个人交纳的保险费额中，50%根据被保险者的收入和资产多少征收，其余50%根据被保险者人均数以及家庭平均数征收。组合掌管健康保险的保险费率具体比例由各个组合自主决定，厚生劳动大臣认可。但法律规定，保险费的征收范围应在被保险者月平均标准工资的3%--9.5%之间。

　　3.支付内容。目前，各制度的支付内容基本相同，主要有两种形式：一种是现物支付，由医疗机关向被保险者提供诊断、治疗、住院、药品、护理、上门医疗以及进行高科技医疗等实物和服务，被保险者及其家属只要向保险医疗机关支付患者本人负担部分的费用就可以接受医疗，保险者则根据规定向医疗机关支付所发生的费用。二是采取偿还式支付的方式，即被保险者先向医疗机关全额支付医疗费，然后再从保险机构报销，得到应得的补偿。目前，这两种方式在各种医疗保险制度中并存。另外，也可以根据患者的需要提供特殊服务，如提供上门服务、牙科诊疗、镶嵌金牙等，但需要收取相应的特殊服务费。

　　4.支付比例。2003年医疗制度改革以前，不同医疗保险制度的支付比例是不同的。例如，被雇用者保险包括组合保险和政府掌管健康保险，对本人的法定支付率(报销比例)为80%，被保险者本人需要向医疗机构支付20%的医疗费。家属住院时的支付率是80%，外来就诊的法定支村率为70%。国民健康保险因为是以家庭为单位参加保险，所以支付不分个人和家属，外来和住院的支付率一律都是70%。国民健康保险中属于退休者的，则与被雇用者待遇相同，本人80%，家属住院为80%，外来就诊为70%。

　　2003年4月以后，政府通过修改相关法律，对各制度的支付率进行了调整，目前各制度的支付率统一定为70%，3岁以下儿童个人负担为20%，70岁以上老年人为90%。

　　5.高额医疗保险制度。当个人负担的医疗费过大而超过承担能力时，可适用对一定额度以上的医疗费给予报销的高额医疗保险报销制度。由保险者根据个人及家庭的收入多少，对超过的部分事后给予偿还支付。根据老年人保健法，对70岁以上老年患者，2001年以前医疗费采取的是定额制，门诊每月四次以内者每次收取530日元的费用，住院每天1200日元。2001年1月以后，在每月规定限额内统一征收10%的医疗负担，超过规定额度以上时，由高额医疗费制度支付。2002年10月以后，老年人医疗费个人负担为10%，一定收入以上者为20%。

　　6.国库补贴。由于不同行业和地区被保险者的性质存在很大不同，因此各保险者之间的财政状况存在很大的差异。因此，国家在实施补贴时；一般是根据制度的性质，对不同医疗制度按照法律规定给予不同数额或比例的国库补贴。对老年人、财政基础薄弱的保险者采取了一定的倾斜政策，以减轻被保险者的负担，保证各保险者财政方面的平衡。

　　例如，政府掌管健康保险的加入者主要是中小企业的就业者，收入相对较低，国家负担保险支付的13%以及老年人保健统筹金的16.4%。对组合健康保险，因加入者主要是大企业就业者，除特殊情况外，一般不给予国库补贴，只是根据支付费临时补助金制度，对个别财政困难的组合从每年的国家年度预算中给予数量有限的定额补贴(2003年补贴额为151亿日元)。对市町村负责的国民健康保险，因其加入者与其他制度相比，低收入者和年龄较大者较多，国库补贴也最多。根据法律规定，国库负担国民健康保险50%的支付费，负担国民健康保险组合支付费的32%。另外，国库还负担各保险者的部分事务费，即向保险者提供用于保险制度运营所需经费的补贴。总体来看，国库对财力较弱、保险费负担重的国库补贴率较高，以保证医疗保险水平和负担的公平性。

　　以上是医疗保险分工和整合的大致情况。与一般商业性医疗保险相比，日本的医疗保险体制具有以下特点。

　　1.强制性加入。日本的医疗保险采取的是对符合一定资格条件的人实行强制加入的原则。同时，为了使低收入者以及高风险者也能够加入保险，在保险费负担方面，不是根据风险的大小决定保险费负担的多少，而是按个人收入比例缴费的制度，根据个人的能力不同，保险费负担也不相同。

　　2.划定保险集团。医疗保险的保险集团实际上已经按照国家法律事先确定了下来，个人不能任意选择保险集团。因为如果被保险者可以任意选择保险集团，在保险者不能按风险大小收取保险费的情况下，因被保险者的医疗风险程度和收入状况不同；保险者的财政状况会产生很大的不平衡性，会导致某些保险者(保险集团)的财政危机。

　　3.保险按定型化模式支付。基于医疗保险是为了达到医疗公平支付的社会目的，在支付种类和金额上，日本医疗保险不是采取个别情况个别处理的方式，而采取固定的模式给予支付。

　　4.医疗保险的运营由国家公共机关负责。考虑到医疗保险的特殊性质，日本的医疗保险的运营，采取由国家和地方政府或者具有类似资格的机构负责的方式。

　　5.医疗费个人部分负担。由于被保险者遭遇事故的频率和程度不同，为了保证公平性，各医疗保险制度中都设置了患者部分负担的制度。

　　6.具有收入再分配的性质。老年人医疗费较高，而实际上老年人医疗费主要由在职人员的保险费支付，因此实际上医疗保险具有向老年人转移收入的性质。

　　由于具备了以上特点，患者可以自由选择医疗机构，患者的医疗选择权得到了一定的保障，基本，上实现了所有国民皆享有公平医疗服务的目标，并且以较低的负担实现了具有一定质量保障的医疗。日本人的平均寿命世界第一，可以说与医疗体制比较健全有着密切的关系。