这笔拒赔案为何会引起争议

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这笔拒赔案为何会引起争议

　　1999年1月4田．西安市《华商报》在头版刊登了篇题为《咸阳一拒赔案让投保人懵了》的文章，在社会上引起了强烈反响。具体事情经过为：被保险人胡某于1996年9月12日投保了某公司主险，同时投保了附加住院医疗和附加住院补贴保险，且附加保险连续续保。被保险人1998年7月24日在医院经确诊患有“结石性胆囊炎”，并进行门诊治疗，并于1998年9月11日续保该公司附加险，但在续保投保单上有关患此病与否的问项上未如实告知此事。被保险人于9月24日因此病住院手术治疗，住院诊断为胆囊炎并胆结石，出院后被保险人向保险公司申请赔付。理赔人员对其有关材料进行审核后认为：

　　1．被保险人此次住院治疗的疾病为“胆结石”，而此病在被保险人本次续保前已确诊。根据附加险除外责任第三款之规定：投保人或被保险人在投保前已经发现而投保后住院治疗的疾病属除外责任。故此次住院治疗应属除外责任。

　　2．被保险人在续保时对本公司投保单中有关是否患有"胆结石"的问项未如实告知。

　　3．投保单中的签名系被保险人亲笔签名，故其本人应对投保单内容负责任。根据《保险法》第十六条之规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任：

　　据此，理赔人员作出拒赔的决定，但被保险人对此不理解，并将此事诉诸报端：这一证据确凿、事实清楚的拒赔案却在社会上引起强烈反响，令人深思：笔者认为原因有以下几个方面：

　　1．随着社会经济的发展，保险愈来愈深入人们的生活．保险公司的信誉愈加受到关注，加上常有关于理赔纠纷的文章见诸于报刊，能否赔付成为关注的焦点。

　　2．人们对保险的功能及保险条款认识不清，例如认为参加保险，则终生就有了保障，此案中被保险人胡某就犯了忽视定期保险的时效性，忽视续保是重新投保的这一常识。

　　3．由于在人们心目中存在着投了保险，得到理赔理所应当。而拒赔则是保险公司赖赔的心态，加之目前有关处罚保险诈骗的法律还不健全，保险公司为了自身信誉对保险诈骗行为的打击力度不够，所以形成了保险诈骗得手了赚一把，被发现也没事的现状，致使保险公司面临着严重的道德风险。

　　透过对本案例的分析，引发了作者对目前我国保险业存在的一些现象的思考：

　　思考一：由于保险企业的防范措施不力，造成了客户败德行为的日趋猖獗。道德风险原是两个不同范畴的概念，道德是调整人们之间以及个人与社会之间的行为规范的总和：风险是指在特定的客观情况下、特定的期间内，某一事件的预期结果与实际结果间的变动程度，变动程度越大，风险越大；反之，则越小。“道德”是一种意识形态，“风险”是客观存在，将二者联系起来的是人们的道德行为。

　　上述案例中，保险合同是受法律保护的，既保护投保人和被保险人的利益，又保护保险人的利益。因保险合同是诚信合同，是在保险双方在相互诚实信任的基础上签定的，双方均应如实公布与保险有关的信息，严格履行义务。保险人已将保险责任以条款的书面形式告知了投保人及被保险人，同时也将与保险有关的情况以书面形式向投保人问询。投保人及被保险人应对有关情况如实告知，在此基础上的保险合同才受法律保护，如违反诚信原则，则保险利益不受法律保护。此案被保险人胡某在续保时已明知自己患有胆结石，但在续保时在填写投保单上就有关是否患有胆结石这一栏的问询上，未如实告知，违反了诚信原则，根据《保险法》第十六条之规定而遭到拒赔。有关的法律条文在投保须知中已以书面形式告知客户，在投保时应引起足够的重视，而任何有侥幸心理，甚至以诈赔为目的的行为，都是应负法律责任的。

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