共创健康险市场三赢局面

>> 首页 >> 分析评论 >> 共创健康险市场三赢局面

共创健康险市场三赢局面

随着中国第一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司的成立，商业健康险正式从由寿险公司经营的传统寿险业务中分离出来，开始专业化经营。由医疗制度改革形成的健康保险市场空间正式被具有专业化经营模式的专业健康保险公司经营，为更好地体现保险的保障功能和更好地提供专业化服务提供了契机。

　　健康险的保障项目通常比较综合，既有医疗费用和因病导致的收入减少，又有因病而致残或死亡，因此，健康险既具有补偿性，又具有给付性。健康险保险事故发生的频率较高，赔偿额也较高，导致其保险费远远高于其他保险，如果保险期间较长，投保人将无法支付高额保费，同时为了方便保险人更好地控制风险，健康保险通常为短期保险，一般为一年。健康保险涉及许多医学上的技术问题，测定风险和保险费比较复杂，加之外部因素如医疗器械和药品的更新、医疗费用的不正常上升等，使得健康险的风险具有变动性和不易测性。健康险在经营过程中，需要平衡保险公司、医院和被保险人三方面的利益，容易发生道德风险和逆选择。

　　健康险本身特有的性质决定了它需要专业化的经营模式，但是，对专业化的保险公司来说，专业化经营模式解决的只是技术层面和管理层面的问题，通过提高精算人员的水平和学习现代化的管理手段，无论是定价问题、责任分类问题都可以得到较为妥善和高效的解决。目前，专业保险公司面临的最大问题来自于其外部环境的挑战，即如何处理与医院及被保险人之间的问题。

　　国家医疗改革通过提高自负比例，减少国家承担比重，目的在于提高社会医疗保障的效率。商业健康险的市场空间也正是源于国家医疗保障体系退出而形成的，这一市场空间的确很大，但是其风险也较高，因此需要投保人缴纳商业保费来转移风险。当投保人支付较高的保险费时，就需要对被保险人提供较高质量的服务。保险公司为了给客户提供较高质量的服务，需要与医院加强各方面的配合，但是，在现有管理体制下，医疗资源较为缺乏，医院医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争，医疗机构不仅缺乏费用的主观控制意识，反而在一定程度上存在医疗服务资源的滥用，造成医疗费用的人为虚涨。另外，保险公司和医院、医生之间既没有资本控制上的从属关系，也缺乏直接紧密的经济联系，不能有效监控医疗行为的必要性和合理性，从而使保险公司难以控制医疗风险。保险公司与医院、医生之间目标的不一致直接导致了风险接受体的保险公司需要承担较高的道德风险。

　　健康险经营风险的不确定性导致了健康险条款的约束性较强、技术性较高。在健康险的基本条款中，有为了避免小额的经常性医疗费用索赔而特别约定的免赔额赔款；有需要被保险人按一定的比例自负一定的医疗费用的共保条款；有保险合同生效后约９０到１８０天左右的观察期条款；有保险合同约定的保险金额的责任限额条款；有条件性续保和保证性续保的相关条款。保险公司设置这些基本的约束性条款的目的是为了更好地控制风险，但同时也降低了对被保险人的保障程度和范围，当投保人花费高于社会医疗统筹成本的保费来购买保险时，在发生赔偿责任时，上述条款将使得被保险人得到的赔偿与实际承担费用有相当的差距。在我国商业保险基础尚不扎实的时候，投保人和被保险人能否正确认识这些条款，能否坦然地接受这些条款,能否不将这些保险经营中特有的条款列为“霸王条款”，将成为影响健康险健康发展的重要社会因素。

　　从上面的分析可以看到，健康保险公司经营是为了获得较高的经营收益，而医院和被保险人利益目标与保险公司的利益目标是不一致的。专业健康保险公司除需要具备较强精算技术和较好的管理水平这一基础条件，最重要的是要处理好与医院和被保险人这二者的关系。如果医疗机构能够认识到改善医疗服务环境有利于其自身的建设和发展，被保险人能够认识到基本条款有利于为自己创造良好的就医环境和降低保费成本，那么，健康险市场的三赢局面将会形成。

提示: 如需查找“中华保险网”的网站资料,推荐下方百度,选择“站内”进行搜索！