又到3.15：“调解出效益”三案例

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又到3.15：“调解出效益”三案例

“调解出效益”三案例

　　自上海保险人民调解委员会2004年9月2日成立以来，共接待来信、来电、来访投诉500多件，进入到调解程序的共26件，调解成功21件，调解成功率达80.76％。

　　对于调解员来说，调解工作只是一份兼职，不收取任何报酬。但当记者翻阅他们调解成功的案例时发现，无论纠纷或大或小，或轻或重，调解员们都会耐心地做好保险公司和保户的工作，有时还要上门调解。

　　记者根据投诉案件的种类，重点向读者介绍以下三个案例。

　　案例一：对被保险人是否履行如实告知义务存在争议，引发保险纠纷。

　　2004年11月，上海市民陈女士来到上海保险同业公会人民调解委员会投诉。陈女士称，数年前，她的丈夫胡先生购买了上海某保险公司的医疗保险。2004年年初，胡先生因患肝癌病逝。陈女士致电保险公司，提出理赔要求。经过仔细核赔后，保险公司拒绝陈女士的理赔要求，理由是胡先生在投保前没有履行如实告知的义务。原来，保险公司发现被保险人胡先生先前患有肝炎病史20年，高血压病史10年以上。而胡先生在购买保险之前并没有告诉代理人先前患有肝炎和高血压。

　　按照条款规定，如果保户投保前没有履行如实告知过往病史的义务，保险公司有权作出拒赔决定。但陈女士称，丈夫胡先生在购买保险时已告知代理人有肝炎等病史，但代理人告诉胡先生，“这些都无所谓，不用将病史告诉保险公司，一旦出险，保险公司照样赔偿。”

　　由于当时没有任何证据证明胡先生是否如实告知，因此，保险公司和陈女士之间的协商持续了一年之久，陈女士与保险公司进行了8次交涉，但都没有达成一致意见。

　　为此，陈女士求助调解委员会。调解员了解事情经过后，不断与陈女士和保险公司沟通。最后，经过调查，证实胡先生当时没有履行如实告知义务，保险公司拒赔合理。但保险公司同意对陈女士给予一定的经济补偿。

　　案例二：因续保发生的保险纠纷。

　　郁某于2002年5月30日向某保险公司申请投保终身医院保险及附加意外伤害和住院医疗保险。2003年，郁某将“附加住院医疗保险”改为“个人住院费用医疗保险条款”。2004年3月，郁某患病住院，随后即向保险公司索赔，并获得赔偿。2004年5月30日，郁某的保单到期，郁某提出续保，保险公司服务柜台工作人员收取了该续保保险费并出具了保费收据。

　　2005年3月，郁某再次生病，向保险公司提出理赔。保险公司称，因为考虑到2004年3月郁某患病，其风险明显增加，保险公司在2004年5月期间对郁某的投保申请作出了延期承保的决定，新的保险合同并没有成立，并称已书面通知了郁某有关延期承保的决定。

　　经过调解员调查得出结论，保险公司提出对郁某延期承保的决定缺乏依据，保险公司不能出示书面通知的证据。而且，保险公司不同意续保，应该在原来合同期限届满之前或届满时，而不应在郁某已缴纳续保保险费之后，再通知郁某不予承保的决定。

　　故经调解员调解，保险公司同意郁某的续保保单成立。然而，由于郁某在2005年3月期间并非住院并发生任何住院费用，保险公司是可以不进行理赔的。但调解员认为，郁某未住院的事实是由于双方为续保成立与否的争议所致，故保险公司同意对郁某给予一定的经济补偿，并同意退还所缴的全部保险费，终止附加住院保险合同。

　　案例三：因代理人没有进行告知义务引发纠纷。

　　张某于2008年8月投保某保险公司的投资连结保险，张某已实际缴纳4年保费共计9840元。张某于2004年8月向保险公司投诉其业务员未能将2003年“投连客户关怀工程（即允许投连客户将投连产品按一定的条件转换成其他寿险产品的活动项目）”举办的情况及时告知，使其不能将上述保单转换成保险公司的其他保险品种，故要求保险公司承担其业务员之未尽职行为的责任，允许其将上述保单转换成其他保险品种。

　　保险公司认为，有关投连产品的转换工作已经结束，且当时业务员对张某进行回访时，已对上述投连保险作了详尽的说明，张某也在回访确认函上签字，同意继续缴纳投连保险的保险费，故不同意张某转换保单的要求，双方为此发生争议。

　　调解员经过调查认为，保险公司并不负有该合同责任/义务或法律责任/义务。调解员认为，根据本案的事实，保险公司的代理人未尽告知的服务之责，保险公司理应加强代理人的管理与教育，并有义务提高任何一项服务的质量。对于张某来讲，张某也应善于分辨服务义务与法律责任之间的区别，服务义务并不能等同于法律责任，服务质量的高低优劣通常受制于道义的评判，而非法律的裁判。

　　经调解员耐心细致的工作及丝丝入扣的分析，双方均认识到上述法律关系及其法律义务与道义责任的区别，并愿意达成和解，双方均作出一定的让步，最终达成按80％保费退保之协议。

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