| >> 首页 >> 案例分析 >> 投保团体医疗险 让老板买单 |
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28岁的小张是上海医疗保险消费中的一名“新人”，上个月他因为急性肠炎住进了医院。 “自己掏腰包就花掉了上千元。而且两个星期没上班，一个月工资被扣掉了一半。”虽然有医保“帮”了一把，但小张对于高昂的医疗成本还是颇为心疼。 事实上，我国进行医保改革以后，不仅是小张这样的医保“新人”面临着医疗费用高的难题，年纪较大的“中人”和“老人”们同样面临困难，更不用提上海另外60%左右尚没有被医保覆盖的人群。医疗费用高，社会医疗保险只为个人提供最基本医疗保障，其中有自负比例、起付标准、赔付限额以及用药的种种限制。在这种情况下，人们必须通过商业医疗保险解决部分问题，而由企业出面为职工投保团体医疗保险，不但可以帮职工解决掉后顾之忧，更体现了一个企业良好的福利待遇。 团保有效补充社会医保 作为对社会医保的补充，商业保险公司针对企业开发出了门（急）诊补充团体医疗保险、住院补充团体医疗保险等产品，对社会医保之外需要个人自负的医疗费提供补偿。 以太平洋人寿保险公司的“城镇职工门（急）诊补充团体医疗保险”为例，凡已参加了社会基本医疗保险、投保时年满16周岁至法定退休年龄、身体健康、能正常工作的在职人员，均可以参加这一团体保险。企业为职工投保以后，职工因意外伤害或疾病在保险公司指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，保险公司可以按比例承担原本需要职工个人承担的自负段、共负段的医疗费用。 又以该公司“职工住院补充团体医疗保险”为例，参保人员范围与门（急）诊补充团体医疗保险相同，企业投保以后，保险公司可按比例承担社保以外的需要职工自负的住院医疗费用。 据了解，团体医疗保险在实际操作中一般比较灵活。保险公司除了有定向针对社会医保提供补充的产品之外，亦开发出可供未参加社会医保人员投保的医疗保险，此外还有个人医疗保险中较为流行的重大疾病险、住院津贴保险等产品。 保险公司可以根据企业的实际情况和需求，制订出相应的保险计划。而保险金额、保险费等方面都取决于双方在一定标准之下协商、谈判的结果（见表一）。 从目前来看，中国人寿、平安人寿、太平洋人寿、泰康人寿等老牌的中资保险公司在医疗保险方面所能提供的保障较为全面，费率也相对优惠。而新获得经营团体保险许可的中外合资保险公司，目前在产品开发方面比较谨慎，在团体医疗保险方面所能提供的服务还比较有限。 职工亦可联合“自保” 从现实的情况来看，能够为职工提供一份完备的团体医疗保险计划的企业并不多，也并非所有的雇主愿意将钱投资在员工的健康福利方面。更多的时候，要保障自己的利益还得要靠自己。 对于精明的上海人而言，买保险一要便宜，二要理赔方便。这两点通过团体保险都能实现，团体保险的费率要比个人保险更加低，在理赔时，员工的医疗费用可先通过单位报销，然后保险公司每个月与单位结账。 近日中国保监会下发《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》，将原来”团体保险”的定义从“8人”修改为“5人以上的特定团体成员”，并放宽到”可包括成员配偶、子女和父母投保”。从原来一人可享受团体保险的优惠，到现在全家都可享受，团体保险更加值得人们自发地组团购买。 刘先生在一家小型贸易公司工作，这家公司仅有30多名员工。刘先生虽然享有社保，但还想通过商业保险把自己的保障做足。他知道团体保险与个人寿险相比的种种好处，与公司老板商量之后，老板表示，公司可以出面为员工购买团体保险，但由于资金紧张，保费要员工自己承担。 刘先生向自己的同事打听，很多人都愿意在医疗保险方面有所投资。他很快组织了20多个人，由公司出面，找到保险公司办理了投保手续。不但投保的员工本身有了保障，不少人还把家人和孩子连带投保了（见表二）。 在企业不愿意出钱为员工购买团体保险的情况下，与其大家各自购买个人保险，还不如把有保险需求的人集合起来，大家”凑份子”买团体保险。当然，这还需要企业能够提供行政手续方面的支持。 所以，假如你正在考虑为自己和家人购买医疗保险，不妨问问身边的同事是否也有相同的打算，“凑份子”的人越多，购买团体保险的费率也就越低。 投保医疗保险“三项注意” 医疗保险往往是产生保险理赔纠纷最多的领域。任何人都不想看到，当疾病来临之际，自己购买的保险成为“一纸空文”，因此在最初投保时，对可能发生纠纷的地方一定要多加注意。 首先，应注意履行如实告知的义务。 保险公司对产生疾病的因素要进行严格的审查，如被保险人的身体状况和既往病史，往往要求被保险人作如实告知，不得有所隐瞒，否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。 其次，应注意保险的责任范围。 保险责任是保险公司承保的风险和应承担的经济赔偿责任。在住院医疗保险中，并非所有的住院风险保险公司都会承保。同时，各家保险公司之间险种的保险责任也有一定的差异。 第三，应注意投保年龄的限制。 各保险公司对最低投保年龄有不同规定，一般由出生后90天至年满16周岁不等，而最高的投保年龄限制却大致相同，一般不能超过65周岁。 有人会说：“我的身体非常健康，不需要买保险”，实际上他走进了一个误区。保费与被保险人的年龄、健康状况关系密切，保险公司往往要求被保险人体检，规定观察期或约定免赔额，承保要求非常严格。 |
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