被保险人死因不明保险公司应否理赔

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被保险人死因不明保险公司应否理赔

[案情]

　　2003年12月中旬，曾某及妻夏某与某保险公司业务员胡某等人一起吃饭时，曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保，并当即交给胡300元现金。饭后胡某到保险公司领取了三份人身意外伤害综合保险的保单，交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签单日期为2003年12月21日，每份保费100元，保额30000元。该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的，保险公司不负给付保险金责任。办好投保手续后胡某电话通知曾某来领保单，曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚，曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀，在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖。12月28日曾某遗体被火化。12月30日，夏某在清理遗物时，发现曾某2002年投保的人身意外伤害保险单，随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份保险单。随后，曾某的弟弟口头向保险公司告知了曾某死亡一事并提出理赔申请。此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因为病故。2004年1月15日，夏某书面申请理赔，4月20日，保险公司以夏某未提供曾某死亡原因证据材料为由拒绝理赔。

　　[裁判要点]

　　一审审理过程及裁判理由

　　2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立、被保险人死亡且遗体已火化、原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据。而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的有效证据，根据有关保险条款，被告可拒付保险金。要求驳回原告的诉讼请求。

　　一审经过公开开庭审理认为，保险合同合法有效，保险金应由曾某的法定继承人享有。曾某死亡后，因未对其尸体做尸检，导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意造成的，原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务，致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由，原告的诉讼请求应该支持，遂判决被告保险公司支付保险金90000元。

　　二审审理过程及裁判理由

　　一审宣判后，被告保险公司不服，提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担。二、被上诉人以病故向派出所申报注销户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔，不涉及责任免除。

　　被上诉人则辩称：一、被上诉人是在不知曾某投保，且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡，没有根据。

　　二审庭审中，上诉人保险公司业务员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种，知道该保险条款的内容。

　　二审经过公开开庭审理认为，曾某在保险公司业务员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单，责任应由曾某自负。被上诉人明知曾某交纳了人身意外伤害保险费，在曾某死亡后，却要求不做尸检，并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承担。现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死因承担举证责任。虽然上诉人提供了公安机关出具的证明，以证实曾某因意外死亡销户，但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作为本案证据使用。被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据，因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款，由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清楚明确的，且保险公司业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥。因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。

　　[点评]

　　本案一、二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果。主要理由如下：

　　本案的争议焦点有两个，一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，二是免责条款是否发生效力。

　　要解决第一个争议焦点，原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任，确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中，由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没有争议，因此在此笔者主要分析确认保险事故的性质、原因等证据的举证责任分配。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人、受益人的故意杀害、伤害，被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒，疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种。笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。

　　《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们注意到保险法第23条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。笔者认为，在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的。如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果，如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下，如何就现有证据进行判断。在本案中，原告虽在曾某交给胡某300元保费时在场，但因为当时没有也不可能立即签发保险单，保险合同并未成立，且交钱时间与曾某死亡时间仅相隔数天，曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保成功的事实。原告并非在明知曾某投保的情况下故意不做尸检，况且在公安机关已经排除他杀的情况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理。因此原告主观上没有过错，不应承担死因无法查明的后果。

　　下面我们再来看一个与本案十分相似的案例：被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外伤害保险，1999年9月在香港因伤住院，抢救无效而死。齐某是意外、自杀还是他杀，出险原因不明。受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司索赔，保险公司拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外，没有有效的法律证明文件。”该案经二审判决，保险公司败诉，其应当承担保险责任。这一案例是保险纠纷中非常有代表意义的案例。让我们分析一下审理此案法官的自由心证过程：保险受益方已尽其所能证明了保险事故的性质，原因无法证明。其已完成举证责任。关于保险事故原因的举证责任由此转移给保险人。同时，保险人主张是除外责任，也负有对其主张负有举证的责任，即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。保险人无法证明，则其主张不予支持。笔者同意法官的判断。

　　综上，笔者认为，在本案中原告已尽其所能提供了其所能提供的所有证据，已经完成了举证责任，在被告没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，原告的主张应该支持。

　　关于第二个争议焦点免责条款是否有效，《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该免责条款不产生效力”。由于我国的保险合同通常采用书面的格式化条款，格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保险人订立保险合同。因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位，同时因保险人有较丰富的实践经验，可能事先拟订一些不利于被保险人的格式条款，为保护不特定多数投保人的利益，相关法律规定要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特别是保险合同中规定有关保险人免除责任条款的，保险人应当向投保人明确说明。笔者认为，本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保险人的义务，从而更好地保护处于弱势一方的投保人的利益。《保险法》第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力，以保险人是否履行了明确说明义务为前提，如果作了明确说明则免责条款产生效力，反之则不产生效力，对投保人没有约束力。那么如何理解“明确说明”呢？2000年1月21日最高法院法研 [2000] 5号批复对保险法第18条规定的“明确说明”所进行的解释是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如若发生纠纷，保险人应当对于自己已经履行了明确说明义务负有举证责任，否则要承担因其举证不能的败诉后果，投保人对此不负举证责任。具体的举证形式可以有以下几种：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录、音像资料；保险人向投保人所做的书面的“明确说明”并经投保人核对后签名的书面材料等。

　　那么在本案中被告是否完成了关于履行明确说明义务的举证责任呢？显然没有。由于投保人已死亡，因此不可能会有投保人承认，而被告也没有提供关于向投保人明确说明的书证或者是视听资料，虽然庭审中证人胡某出庭作证证明曾就免责条款向投保人作了明确说明，但胡某系被告公司的业务员，与被告之间存在利害关系，且曾某已死亡，该证言没有其他旁证予以佐证，不足以采信。尽管曾某是续保，对于免责条款的内容可能清楚，但这也仅只是推测。而根据《保险法》第十八条的规定，保险人必须履行明确说明义务，免责条款才产生效力，那么被告在曾某第一次投保时是否向其明确说明了呢，显然被告没有提供证据予以证明。因此在本案中被告没有提供充分证据证明已履行明确说明义务，免责条款不产生效力，在被保险人死亡的情况下，被告应该支付保险金。

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