解读健康险“地下保单”

近几年来，媒体报道较多的地下保单多为个人人寿保险，对健康险地下保单的报道较少，为了让保险同仁对健康险地下保单有一个初步了解，本人就所了解我国健康险地下保单情况进行阐述，并分析造成目前状况的原因、地下保单的特点及我们可以借鉴的地方进行分析和阐述。
一、地下保单定义
按照保监会的界定：非法境外保单俗称“地下保单”，其表现形式主要包括境外（主要是港澳）保险公司未经中国保监会批准，在内地向内地居民销售的保单；境外地区的保险公司派推销人员到内地销售保单，内地人员实施为境外保险公司销售保单的行为；境外地区保险公司的销售人员到内地实施向内地居民宣传、介绍境外保险公司的产品，教唆内地居民到境外签投保单的行为。
二、造成目前健康险地下保单泛滥的原因分析
随着中国改革开放并加入WTO，越来越多的外资企业进行中国市场。伴随着外商投资企业的迅速增加，在华工作的外籍人士逐年攀升，这类人群主要来自美国、欧洲、日本、韩国和港澳台等发达国家和地区并往往在公司担任高级管理人员，对医疗保险保障要求很高。而国内经营医疗保险的保险公司所提供的保障对医院、药品、诊疗项目有诸多限制并且不能提供全球保障，满足不了外籍人士的高端保险需求。据估计，目前超过30万名外籍人士未能在中国获得合适的医疗保障。
在较长一段时间内，境内的外籍人士只能通过在境外购买全球医疗保险产品满足其医疗保障需求。境内的外籍人士主要通过以下三种途径购买境外的全球医疗保险产品：（1）通过母公司向境外的保险公司进行购买。（2）通过公司亚太总部向香港保险公司购买。（3）境外保险公司，特别是香港保险公司通过境内非法代理点在国内销售“地下保单”。本文主要讨论是第三种情况。
三、健康险地下保单的现状
现在活跃在国内市场销售健康险地下保单的境外保险公司一般在上个世纪九十年代就进行中国内地市场，目标客户锁定在持有外国护照的人群，主要办理的是在北京、上海、广州等地工作的外籍人士的医疗保险业务，前几年主要开展团体健康险业务，最近开始为个人提供高端医疗险保障。据不完全估计，每年全球医疗保险产品保费流失量超过人民币十亿元。
四、健康险地下保单的特点
1、覆盖广泛的保险责任
与一般医疗保险只提供门诊、住院责任不同，地下保单医疗保险产品责任覆盖广泛，其保障范围往往包括住院、门诊、特殊医疗、交通转运、牙科、生育、国外治疗等责任，能满足被保险人全方面的医疗保障需求。
2、保险金额高
地下保单医疗保险产品往往很多，一般高达百万美元，有点甚至没有限制保险金额，大大超出了一般医疗产品的风险承受范围，能充分保障被保险人的医疗风险。
3、对药品、诊疗项目基本没有限制
与目前市场上一般的团体医疗保险不同，地下保单医疗保险产品对诊疗项目和药品没有任何限制，对治疗必需的合理医疗支出，包括进口药品、进口材料都能给予报销，就诊医院私营医院和外资医院，能充分满足外籍人士在国内的就诊要求。
4、全球医疗保障
地下保单医疗保险产品的目标人群包括在华工作的外籍人士及其家属、在华企业的高层领导，这类人群除在中国工作外，常因工作和休假需要在国外居留，为满足此部分人群的特殊医疗需求，地下保单医疗保险产品保障范围全球化，被保险人可在国外网络内和网络外医院就诊，但网络外医院将有更多的自付额。
五、对我国健康保险经营的启示
地下保单违反我国相关法律法规规定、非法经营，分流国内保源，应该给予大力打击，但另一方面，国内保险公司也应知已知彼，学彼之长，苦练内功。以下我以团体健康险地下保单为例介绍地下保单并从中提练出值得我国健康险经营的启示：
1、 地下保单的团体寿险
Life（团体寿险） 36 x B. M. S.（36个月工资）
(Subject to a max. of 6,000,000)最高保险金额600万人民币
Accidental Death & Disablement（团体意外险） 36 x B. M. S. （36个月工资）
(Subject to a max. of 6,000,000)最高保险金额600万人民币
Critical Illness（团体重大疾病） 18 x B. M. S. （18个月工资）
(Subject to a cap. of 1,000,000)最高保险金额100万人民币
地下保险由于承保大都是企业高管和外籍人士，团体寿险保险金额往往较高，保险金额一般高达数百万人民币，而且，基本采用工资倍数（一般为三倍或四倍）确认其保险金额并有时会将保险金额进行限制，并且大部分采用意外死亡的保障是疾病死亡保障的两倍的作法，从目前我公司承保高端客户来看，这种做法基本成为世界五百强的福利标准，部分境内企业目前也借鉴此做法为员工设计福利计划。
团体重大疾病保险保额也采用工资倍数的形式，这与国内目前对所有员工，同一团体重大疾病保额不同，我想原因主要是国内员工福利保障还较低，购买团体重大疾病保险的企业本来就较少，且保额为10万/人·年较多，但随着经济和发展，以工资倍数确定团体重大疾病保险保额将越来越多。
另外，地下健康地下保单团体寿险费率以国内低的多，以其团体意外险为例，其费率一般为万分之三至万分之四之间，而目前国内的费率多为千分之一甚至更高，是国际平均水平的三倍多，团体意外险的费率实事求实的是，是定价过高，造成目前状况，一是以前竞争不足，团体寿险费率高，二是目前意外险是团体保险中是保险公司经营中赢利能力最强的险种，而其往往与附加险捆绑销售，附加险高赔付率弱化总体效益，可以说，通过健康险的高赔付率实现团体寿险高费率。随着国内市场主体的增加和市场竞争的加剧，作者本人认为目前这种状况很快将被打破，团体寿险回归其合理费率和合理利润，而健康险也回归其合理价格和合理利润空间。
2、团体失能收入损失保险
Long Term Disability团体长期失能收入损失保险
Benefit schedule:福利计划 60% of B. M. S.
Waiting Period等待期: 90 days
Benefit Period:保障期间 Up to age 65
Indexation每年增长系数 0.05
Max. benefit per month:每个月最高给付 70,000
团体健康险地下保单的员工福利计划一般提供团体失能收入损失保险，这也是目前国内员工福利计划中最为缺失的一环，而保监会下发的《健康保险管理办法》第三条对失能收入损失保险进行界定：失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。目前国内保险公司还未开发出此产品，实为憾事。希望早日看到中国的团体失能收入损失保险条款。
3、团体医疗保险
Benefit Schedule
Hospitalisation & Surgical Benefits 　
Room & Board 　
per day limit 2,500
(Max. 182 days per disability)
　
Intensive Care Unit
per day limit 6,000
(Max. 7 days per disability)
　 　
Hospital Service 　
per disability limit 35,000

Surgical Fee
per disability
Complex Operation 120,000
Major Operation 60,000
Intermediate Operation 30,000
Minor Operation 12,000
　
In-Hospital Doctor Call
per day limit 3,000
(Max. 182 days per disability)

Anesthetist’s Fee
per disability
Complex Operation 36,000
Major Operation 18,000
Intermediate Operation 9,000
Minor Operation 3,600
　 　
Operating Room 　
per disability 　
Complex Operation 36,000
Major Operation 18,000
Intermediate Operation 9,000
Minor Operation 3,600

In-Hospital Specialist Consultation *
per disability limit 15,000
Daily Cash Benefit
per day limit 1,500
(Max. 182 days per disability)

Supplementary Major Medical
Maximum Benefit per Disability 300,000
Co-insurance 90%
Room & Board Limit Same as basic plan
Out-patient Benefits               (100% Reimbursement) 　
Clinical Visits
per visit per day limit - Office 520
per visit per day limit - Home 1,040
(Max. 50 visits per policy year)

X-Ray & Laboratory Test *
per policy year limit 6,200

Out-patient Specialist Consultation *
per visit per day limit 1,040
(Max. 15 visits per policy year)

Routine Physical Examination#
per policy year limit 1,000

Prescribed Medicine & Drug *
(for outside clinic only)
per policy year limit 6,200
国外团体健康险的设计更多在单个项目的金额和次数控制风险，这种作法比较好控制医疗费用，而目前国内更多从自付比例、免赔额和保险金额等方面限制风险，效果并不好。
4、团体牙科保险
国外医疗险可以提供单独的牙科保险，国内尚未有此险种，下面是一国外牙科保险险种具体内容：
团体牙科福利
福利限额： 有500，1200和2000美元三个福利标准；
- 牙齿矫正治疗限额500美元。
免赔额：
- 购买500美元和1200美元的福利免赔额为100美元，（购买2000美元福利免赔额为200美元）；
- 牙科免赔额与健康保险免赔额分别核算。
理赔标准：
- 预防性治疗100%理赔（无免赔额）；
- 基础修补治疗80%理赔（免赔额自付完后）；
- 牙齿矫正治疗50%理赔（免赔额自付完后）。
福利：
- 预防性治疗--包括常规检查，牙齿健康指导，氟化物治疗，齐牙和打光（预防）；
- 基础修补治疗--包括汞合金或复合填充物和简单的拔牙，牙周清洁和牙根模型；
- 主要修补治疗--包括牙根填充，齿冠和镶嵌，假牙（包括化验和麻醉费用），智齿拔除；
- 牙齿矫正治疗--模型研制（包括整个口腔的X片）牙腔模型，活动的矫正金属丝，定位辅助物（包括调整），拔牙，烤瓷。牙齿矫正保险金额最高为500美元。牙齿矫正治疗只适用于年龄不超过19周岁的被保险人。
- 洁牙：在保险期内涵盖2次常规洁牙。
- 除外情况：为美容需要的治疗譬如非医学必要的，假牙，植牙，镶嵌，贴面以及所有相关费用不能理赔。
5、直付网络医院
目前，健康险“地下保单”除了能提供全面和高端的医疗保障外，还有一个非常具有特色的地方――直付网络医院。地下保险公司创建包括三级甲等医院的涉外医疗中心和外资医院、外资诊所在内的直接付费服务网。团体客户投保后，地下保险公司提供一张刻有被保险人相关信息的“保险卡”，投保人凭此卡到指定医院就诊，填写相关单证，可以不用支付现金。如果要住院的话，则需要提前预约。地下保险公司和医院定期（一般为一个月）进行结算。现在由于监管机构严打地下保单，一些地下保险公司采用押金的方式与医疗进行合作。

冯鹏程（1979年8月29日），男，福建，研究生，FLMI（北美寿险管理师），现供职于中国人寿保险股份有限公司北京市分公司，曾在《中国保险管理干部学院学报》等杂志上发表论文多篇。
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