“总额控制下的平均诊疗费用定额结算方式”的内容

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“总额控制下的平均诊疗费用定额结算方式”的内容

首先，对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。将当年所筹集的医疗保险基，扣除风险调节基金、企事业单位医疗机构的医疗费用、外地就诊医疗费用等费用外，其余作为各定点医院的本年度医疗费控制使用。同时，对定点医院参保人就医的业务工作量（含门诊、住院）进行年度控制：以上年度的实际工作量为基数，扣除不规范医疗行为工作量，加上自然增长额工作量，作为当年控制目标。医疗费用总量控制指标和工作量控制指标，均在年初一次性确定，分四个季度下达给各定点医院。凡发生超过总量控制指标部分医疗费用，医疗保险机构不予支付。

　　其次，总量控制下，对定点医院的医疗费用实行定额结算。全年工作总量超过年度控制目标数，按年度控制目标数结算；工作总量不足年度控制目标数，按实际发生数结算。

　　第三，1997年参保职工住院和门急诊医疗费用的结算，仍按1996年门诊、住院病人定额结算标准执行。今后每年医疗费用定额结算标准的确定，均以上年定额结算标准为基数，综合考虑当年可筹医保基金等因素，统一测算制定。对不同级别和类别的医院制定不同的结算标准，并适当拉开档次。

　　第四，医疗保险机构与定点医院在年初签订当年度结算合同，并按合同履行双方的责任和义务。根据当年实际发生的门、急诊总人次及出院总人次数，在总量控制指标内按定额结算标准进行结算，超过总量控制指标的部分医疗保险机构不予支付，低于总量控制指标的按实际结算。医疗保险机构在每个月月底前按定点医院打卡实际发生数支付上个月医疗费用；每季度按总量控制和定额结算指标与定点医院进行结算，于下季度第一个月的月底前支付上季度应付医疗费用总额的95％，其余5％部分按医疗、服务质量考核结果支付。

　　第五，每季度组织考评小组对各定点医疗机构考核一次，考核结果直接与医疗总费用的5％部分挂钩。综合得分大于85分的，医疗保险机构应全部支付；未达到85分的，则全部扣减。

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